Medicare-määritelmät: Tärkeät Termit, Jotka On Tiedettävä

2024 Kirjoittaja: Jesus Peterson | [email protected]. Viimeksi muokattu: 2023-12-17 11:16

Medicaren sääntöjen ja kustannusten ymmärtäminen voi auttaa sinua suunnittelemaan terveydenhuollon tarpeitasi. Mutta Medicaren ymmärtämiseksi todella on ensin perehdyttävä tärkeisiin - mutta usein hämmentäviin - termeihin.

Vaikka olet jo aiemmin käsitellyt vakuutuksia, Medicarella on oma kielensä ja hän käyttää erityisiä sanoja ja lauseita, jotka koskevat vain sen suunnitelmia ja kattavuutta. Tietäen, mitä nämä termit tarkoittavat ja miten niitä sovelletaan Medicareen, voit auttaa sinua lajittelemaan tietoja, liikkumaan prosessissa ja tekemään parhaan mahdollisen terveydenhuollon valinnan.

Tässä ovat yleisimmät termit, joita saatat nähdä tutkiessasi Medicare-asetuksiasi:

Amyotrofinen lateraaliskleroosi (ALS)

ALS on tila, joka aiheuttaa lihasten heikkenemisen ja johtaa lopulta kuolemaan. Sitä kutsutaan myös Lou Gehrigin taudiksi, joka on saanut nimensä suurimman liigan baseball-pelaajan Lou Gehrigin mukaan, joka kuoli ALS: stä vuonna 1941.

Jos sinulla on ALS, olet oikeutettu Medicareen, vaikka et olisi 65-vuotias. Ja olet oikeutettu heti - ilman 2 vuoden odotusaikaa, joka yleensä vaaditaan Medicaren kelpoisuuteen, kun olet alle 65-vuotias ja sinulla on krooninen vamma.

Katastrofinen kattavuus

Alat vastaanottaa niin sanottua katastrofaalista kattavuutta, kun olet saavuttanut enimmäismäärän reseptilääkkeillesi vuodessa.

Vuonna 2020 katastrofaalinen kattavuus alkaa 6350 dollarista. Kun olet saavuttanut tämän summan, maksat vain pienen kopion tai kokonaisvakuutuksen loppupuolella etuusvuotta.

Medicare & Medicaid Services -keskukset (CMS)

CMS on liittovaltion virasto, joka valvoo Medicare ja Medicaid sekä niiden kanssa sopimuksia. CMS: n julkaisemilla säännöksillä varmistetaan, että kaikki palvelut, jotka hyväksyvät Medicaren ja Medicaidin maksettavaksi, täyttävät tietyt vaatimukset.

vaatimus

Vaatimus on maksupyyntö, joka lähetetään vakuutussuunnitelmalle kuten Medicare. Sitten joko Medicare tai vakuutusta tarjoava vakuutusyhtiö käsittelee vaateen ja maksaa palveluntarjoajalle (terveydenhuollon ammattilainen tai laitos). Medicare tai vakuutusyhtiö voi hylätä vaatimuksen, jos palvelua ei katetta tai vaaditut ehdot eivät täyttyneet.

rinnakkaisvakuutus

Palvelun kollitakuuhinta on prosenttiosuus kokonaiskustannuksista, joista olet vastuussa. Medicare Part B: n vakuutus on 20 prosenttia Medicare-hyväksynnästä eniten katettuja palveluita. Tämä tarkoittaa, että Medicare maksaa 80 prosenttia kustannuksista ja loput 20 prosenttia.

copay

Kopio- tai osamaksu on tietty summa, jonka maksat tietystä palvelusta. Suunnitelmasi kattaa jäljellä olevat kustannukset. Esimerkiksi Medicare Advantage -suunnitelmassasi saattaa olla 25 dollarin kopio jokaisesta lääkärikäynnistä.

Kattavuusrako

Peittokuilu, jota kutsutaan myös donitsiaukkoksi, viittaa ajanjaksoon, jolloin saatat maksaa enemmän reseptilääkeistäsi. Vuonna 2020, kun sinä ja Medicare, osa D -suunnitelma olet maksanut yhteensä 4 020 dollaria reseptejäsi kohti, olet virallisesti kattavuusvajeessa. Tämä ajanjakso päättyy, kun saavutat 6350 dollaria, joka vaaditaan katastrofaalisen kattavuuden saamiseksi.

Aikaisemmin tämä kattavuusero jätti Medicaren edunsaajien maksamaan kaikista reseptilääkkeistään. Mutta äskettäiset muutokset vakuutuslakiin, jotka tehtiin kohtuuhintaisesta hoitolaista, ovat helpottaneet tämän aukon hallintaa.

1. tammikuuta 2020 alkaen sen sijaan, että maksat 100 prosenttia taskusta, maksat 25 prosenttia kattamien geneeristen ja tuotemerkkilääkkeiden kustannuksista, kun olet kattavuusradassa.

vähennyskelpoinen

Omavastuu on summa, joka sinun on maksettava taskusta palvelusta, ennen kuin Medicare-suunnitelmasi maksaa mahdolliset kulut. Vuonna 2020 vähennyskelpoinen Medicare B-osa on 198 dollaria.

Joten, maksat ensimmäiset 198 dollaria taskusta terveyspalveluista. Sen jälkeen Medicare-suunnitelmasi alkaa maksaa.

Munkki reikä

Donitsiaukko on toinen termi, jota käytetään kuvaamaan D-osan maksurajan ja vuoden enimmäismaksun välinen kattavuusero.

Kestävät lääketieteelliset laitteet (DME)

DME sisältää lääketieteellisiä tarvikkeita, joita tarvitset kodissasi sairauden hallintaan. DME sisältää esimerkiksi kodin happisäiliöitä ja tarvikkeita tai liikkumisen apuvälineitä, kuten kävelijöitä. Medicare Part B -suunnitelmasi kattaa DME: n, jonka Medicare-hyväksytty lääkäri on tilannut sinulle.

Loppuvaiheen munuaissairaus (ESRD)

ESRD on munuaissairauden viimeinen vaihe, jota kutsutaan myös munuaistaudiksi. ESRD-potilaiden munuaiset eivät enää toimi. He tarvitsevat dialyysihoitoa tai munuaisensiirtoa.

Jos sinulla on ESRD, voit saada Medicarea ilman 2 vuoden odotusaikaa, vaikka olisitkin alle 65-vuotias.

Lisäohje

Extra Help on Medicare-ohjelma, joka auttaa osallistujia kattamaan Medicare Part D -kustannukset.

Formulary

Formulaatti on luettelo lääkkeistä, joita tietty osa D -suunnitelma kattaa. Jos käytät lääkettä, jota ei ole suunnitelmassasi, sinun on joko maksettava maksamasta tai pyydettävä lääkäriäsi määräämään samanlainen lääke, jonka suunnitelmasi kattaa.

Yleinen ilmoittautumisaika

Voit ilmoittautua alkuperäiseen lääketieteelliseen lääkkeeseen (osat A ja B) joka vuosi 1. tammikuuta ja 31. maaliskuuta välisenä aikana. Tätä kutsutaan yleiseksi ilmoittautumisajaksi. Tämän ikkunan käyttämiseksi sinun on oltava kelvollinen Medicareen, mutta et jo saa vastaan kattavuutta.

Terveydenhuollon organisaation (HMO) suunnitelmat

Medicare Advantage (osa C) -suunnitelmia voidaan tarjota muutamassa eri muodossa sijainnistasi riippuen. HMO-organisaatiot ovat suosittuja Advantage-suunnitelmatyyppejä. HMO: n avulla sinun on käytettävä tiettyä terveydenhuollon tarjoajien ja laitosten verkostoa, jos haluat Medicare-suunnitelmasi kattavan kustannukset. Sinua saatetaan joutua valitsemaan ensisijainen lääkäri ja hankkimaan lääkäriltä lähetyksiä, jos haluat tavata asiantuntijoita.

Tuloihin liittyvä kuukausittainen oikaisu (IRMAA)

Medicare-edunsaajat, jotka ansaitsevat yli 87 000 dollaria, maksavat enemmän kuin tavallinen 144,60 dollarin B osakuukausipalkkio. Tätä korotettua vakuutusmaksua kutsutaan IRMAA: ksi. Mitä korkeammat tulot, sitä enemmän IRMAA on, korkeintaan 491,60 dollaria.

Alkuperäinen ilmoittautumisaika

Alkuperäinen ilmoittautumisaikasi on 7 kuukauden ikkuna, joka alkaa kolme kuukautta ennen 65. syntymäpäivääsi. Tämä on kun voit kirjautua ensimmäisen kerran Medicareen. Ilmoittautumisaika päättyy 3 kuukautta syntymäpäiväkuusi jälkeen.

Esimerkiksi, jos täytät 65-vuotiaana elokuussa 2020, alkuperäinen ilmoittautumisjakso alkaisi toukokuusta 2020 marraskuuhun 2020.

Myöhäinen ilmoittautuminen

Jos et ilmoittautu osaan B, kun olet ensin oikeutettu Medicareen, saatat joutua maksamaan myöhästyneen ilmoittautumisen sakon ilmoittautuessasi.

Yleensä maksat lisäksi 10 prosenttia jokaisesta vuodesta, jota ei ilmoittautunut. Seuraamusmäärä lisätään kuukausimaksuun.

Et maksa myöhästyneen ilmoittautumisen sakkoa, jos olet oikeutettu erityiseen ilmoittautumisjaksoon.

Medicaid

Medicaid on sairausvakuutusohjelma, joka on tarkoitettu rajoitetun tulotason henkilöille. Kukin osavaltio hallinnoi Medicaid-ohjelmia, joten säännöt ja tarkat ohjelmatiedot voivat vaihdella.

Jos saat lääkkeen, voit käyttää sitä Medicaren rinnalla ja vähentää tai poistaa kulut, joita sinulla ei ole taskusta.

Medicare-etu (osa C)

Medicare Advantage -suunnitelmia kutsutaan myös Medicare Part C -suunnitelmiksi. Niitä tarjoavat yksityiset yritykset, jotka tekevät sopimusta Medicaren kanssa.

Etuosuunnitelmat korvaavat alkuperäisen lääkityksen (osa A ja osa B). Kaikkien Medicare Advantage -suunnitelmien on katettava kaikki mitä osat A ja B kattavat. Lisäksi monet suunnitelmat lisäävät kattavuutta esimerkiksi hammashoitoon, näköpalveluihin tai lääkkeisiin.

Medicare Advantage -suunnitelmilla on omat vakuutusmaksut, vähennyskelvot ja muut kustannukset.

Medicaren hyväksymä määrä

Medicare on asettanut hinnat, jotka se maksaa terveydenhuollon palveluista. Tätä asetettua hintaa kutsutaan Medicaren hyväksymään määrään. Kaikki terveyskeskukset, jotka hyväksyvät Medicaren, ovat sitoutuneet veloittamaan nämä hyväksytyt määrät palveluista.

Lääkitys, osa A

Medicare Part A on sairausvakuutus. Se kattaa oleskelusi sairaalassa samoin kuin oleskelut pitkäaikaishoidossa. Voit myös saada jonkin verran kattavuutta kodin terveydenhoitoon tai sairaalahoitoon.

Lääkitys, osa B

Medicare Part B on sairausvakuutus. Se kattaa muun muassa lääkärikäyntit, erikoislääkärikäynnit, mielenterveyden ja kestävät lääketieteelliset laitteet. Osa B kattaa myös kiireellisen hoidon ja vierailut päivystyspoliklinikalle. Löydät tarkempia tietoja siitä, mitä osa B kattaa Medicare-verkkosivustolla.

Lääkitys, osa C

Medicare Advantagea kutsutaan joskus Medicare Part C. Nämä kaksi termiä viittaavat samaan ohjelmaan. Joten, osa C -suunnitelma on etutasuunnitelma.

Lääkitys, osa D

Medicare, osa D on erillinen kuvaus reseptilääkkeistä. Lääketieteellisissä osissa A ja B tarjotaan vain rajallinen avoimien reseptilääkkeiden kattavuus, joten jotkut edunsaajat haluavat ostaa lisäkattoja osan D suunnitelmalla. Osa D -suunnitelmasi on erillinen palkkio.

Medicaren säästötilit

Medicare-säästötili (MSA) on eräänlainen Medicare Advantage -suunnitelma, jolla on suuri vähennyskelpoisuus ja siihen liittyvä säästötili. MSA aikoo tallettaa rahaa säästötilille, jota voidaan käyttää lääketieteellisten kulujen maksamiseen ennen kuin olet vastuussa omavastuustasi.

Medigap-suunnitelmat

Medigap-suunnitelmat ovat lisäsuunnitelmia, jotka auttavat sinua maksamaan alkuperäisen Medicaren kulut, jotka eivät ole taskussa. Medigap-suunnitelmia on 10 erilaista.

Näitä suunnitelmia tarjoavat yritykset, jotka tekevät sopimusta Medicaren kanssa. Medigap-kustannuksesi voivat vaihdella valtiosi mukaan.

Avoin ilmoittautumisaika

Avoimia ilmoittautumisaikoja esiintyy tiettynä ajankohtana joka vuosi 15. lokakuuta - 7. joulukuuta. Avoimen ilmoittautumisikkunan aikana voit kirjautua Advantage-suunnitelmaan, ostaa Medigapin ja paljon muuta.

Alkuperäinen ilmoittautuminen

Alkuperäinen ilmoittautumisaikasi on, kun ilmoitit ensimmäistä kertaa Medicareen. Tämä tapahtuu usein ensimmäisen ilmoittautumisjakson aikana, 7 kuukauden ikkunassa 65. syntymäpäivänne ympäri. Jos olet alle 65-vuotias, se voi olla myös 2 vuotta sen jälkeen, kun olet alkanut saada sosiaaliturvaetuuksia.

Alkuperäinen Medicare

Medicare-osia A ja B kutsutaan usein alkuperäisiksi lääkkeiksi tai perinteisiksi lääkkeiksi. Alkuperäinen Medicare ei sisällä osaa C (etuedut), osaa D tai Medigap-suunnitelmia.

Taskun ulkopuolella olevat kustannukset

Taskusi ulkopuolella olevat kulut ovat summat, jotka maksat terveydenhuollostasi. Ne voivat sisältää vähennyskelpoiset, vakuutussummasi ja osamaksut.

Enimmäismäärä taskussa

Taskumaksu on enimmäismäärä rahasummalle, jonka maksat hyväksytyistä terveyspalveluista tietyllä vuonna. Kun saavutat tämän summan, Medicare korvaa kaikki kustannukset näistä hyväksytyistä palveluista.

Taskuun ulottuvat maksimiarvot sisältävät yhteismaksu- ja kokonaisvakuusmaksut. Vain Medicare Advantage (osa C) -suunnitelmilla on ne. Jokainen Medicare Advantage -suunnitelma voi asettaa tämän määrän, joten se voi vaihdella. Vuonna 2020 taskujen enimmäismäärä ei voi ylittää 6700 dollaria vuodessa.

Osallistuva tarjoaja

Osallistuva tarjoaja on terveydenhuollon tarjoaja, joka tekee sopimuksen Medicaren kanssa palvelun tarjoamisesta tai joka on osa verkkoa HMO- tai PPO-suunnitelmalle. Osallistuvat palveluntarjoajat ovat sopineet hyväksyvänsä Medicare-palvelun hyväksymän summan ja kohtelevansa Medicare-edunsaajia.

Ensisijaisen palveluntarjoajan organisaation (PPO) suunnitelmat

PPO: t ovat toinen suosittu Medicare Advantage -suunnitelma. HMO: n tavoin PPO: t toimivat tietyn tarjoajien verkoston kanssa. PPO: lla voit kuitenkin mennä verkon ulkopuolelle, jos olet valmis maksamaan korkeampia yhteismaksu- tai rinnakkaisvakuusmaksuja.

palkkio

Vakuutusmaksu on kuukausittainen summa, jonka maksat vakuutuksesta. Koska suurin osa ihmisistä ei maksa palkkioita Medicare Part A -palvelusta, maksat palkkion vain B-osasta, kun sinulla on alkuperäinen Medicare. B-osan palkkio vuonna 2020 on 144,60 dollaria.

Yksityiset vakuutusyhtiöt myyvät Medicare Advantage -suunnitelmia, D-osan suunnitelmia ja Medigap-suunnitelmia. Ne voivat veloittaa erilaisen palkkion valitsemastasi yrityksestä tai suunnitelmasta riippuen.

Perushoidon tarjoaja (PCP)

PCP on lääkäri, joka etsii sinua rutiininomaiseen ja ennaltaehkäisevään hoitoon, kuten vuosittaiseen fyysiseen hoitoon. Joidenkin Medicare Advantage HMO -suunnitelmien mukaisesti sinun on työskenneltävä verkon sisäisen PCP: n kanssa. Ja jos tarvitset erikoishoitoa, PCP: n on tehtävä lähetys suunnitelmallesi tämän hoidon kattamiseksi.

Yksityiset palvelumaksuprojektit (PFFS)

PFFS-suunnitelma on harvemmin tyyppinen Medicare Advantage -suunnitelma, jolla ei ole verkkoa tai joka edellyttää, että sinulla on ensisijainen lääkäri. Sen sijaan maksat tietyn summan jokaisesta palvelusta, jonka saat mistä tahansa Medicaren hyväksymästä laitoksesta.

Erityistarpeita koskevat suunnitelmat (SNP)

Jotkut yritykset tarjoavat SNP: ksi kutsuttuja Medicare Advantage -suunnitelmia. SNP on tarkoitettu edunsaajille, joilla on erityisiä taloudellisia tai terveydenhuollon tarpeita.

Saatat nähdä esimerkiksi SNP: t erityisesti:

• ihmiset, jotka asuvat hoitotiloissa
• rajoitetun tulotason ihmiset
• ihmiset, jotka hoitavat kroonista tilaa, kuten diabetes

Erityinen ilmoittautumisaika (SEP)

SEP on ikkuna, jonka avulla voit ilmoittautua Medicareen alkuperäisen tai yleisen ilmoittautumisajan ulkopuolella. SYP esiintyy, kun elämässä tapahtuu suuri muutos, kuten muutat uudelle peittoalueelle tai jäädyt eroon työstä, joka oli tarjonnut sairausvakuutuksesi.

Muutoksen tai elämätapahtuman jälkeen sinulla on 8 kuukauden ikkuna kirjautuaksesi Medicareen. Jos ilmoittautuminen tänä aikana, et maksa myöhästymismaksua.

Sosiaaliturvahallinto (SSA)

SSA (Social Security Administration, SSA) on liittovaltion virasto, joka valvoo eläke- ja työkyvyttömyysetuuksia. Jos saat SSA-etuuksia, voit saada Medicare Part A -palkkion ilmaiseksi. Jos olet saanut sosiaaliturvaetuuksia 2 vuoden ajan, sinut kirjataan automaattisesti Medicareen, vaikka olet alle 65-vuotias.

Kahden vuoden odotusaika

Voit saada Medicareen, jos olet alle 65-vuotias ja sinulla on krooninen vamma. Sinun on oltava kelvollinen sosiaaliturvavakuutukseen ja saamaan sen 2 vuoden ajan ennen Medicaren kattavuuden alkamista. Tätä kutsutaan 2 vuoden odotusajaksi.

On tärkeää huomata, että tämä 2 vuoden odotusaika ei koske ihmisiä, joilla on ESRD tai ALS.

Työhyvitykset

Työhyvitykset määrittävät kelpoisuutesi sosiaaliturvaetuihin ja palkkiovapaan A osaan. Ansaitset työhyvityksiä 4 prosentilla vuodessa - ja yleensä tarvitset 40 opintopistettä saadaksesi palkkiona ilmaisia A- tai SSA-etuuksia. Nuoremmat vammaiset työntekijät voivat saada vähemmän hyvityksiä.

Tällä verkkosivustolla olevat tiedot voivat auttaa sinua tekemään henkilökohtaisia päätöksiä vakuutuksesta, mutta niiden ei ole tarkoitus antaa neuvoja vakuutusten tai vakuutustuotteiden ostosta tai käytöstä. Healthline Media ei suorita vakuutusliiketoimintaa millään tavalla, eikä sillä ole toimilupaa vakuutusyhtiönä tai tuottajana millään Yhdysvaltojen lainkäyttöalueella. Healthline Media ei suosittele tai tue kolmansia osapuolia, jotka voivat harjoittaa vakuutusliiketoimintaa.