Dixon Chibanda vietti enemmän aikaa Erican kanssa kuin suurin osa muista potilaista. Ei ollut, että hänen ongelmansa olisivat vakavampia kuin toisten - hän oli vain yksi tuhansista Zimbabwen masennuksen naisista 20-luvun puolivälissä. Se johtui siitä, että hän oli matkustanut yli 160 mailia tapaamaan häntä.
Erica asui syrjäisessä kylässä, joka lepää Itä-Zimbabwen ylängöllä, Mosambikin rajan vieressä. Hänen perheensä olkikattoinen kota oli vuorten ympäröimä. Heillä oli taipumus niitteihin, kuten maissiin, ja pidettiin kanoja, vuohia ja nautoja myymällä ylimääräistä maitoa ja munia paikallisilla markkinoilla.
Erica oli suorittanut tentit koulussa, mutta ei löytänyt työtä. Hänen mielestään hänen perheensä halusi hänen löytävän vain aviomiehen. Heille naisen rooli oli olla vaimo ja äiti. Hän mietti, mikä hänen morsiamensa hinta voi olla. Lehmä? Muutama vuohi? Kuten kävi ilmi, mies, jonka hän toivoi naimisiin, valitsi toisen naisen. Erica tunsi olevansa täysin arvoton.
Hän alkoi ajatella liikaa ongelmistaan. Yhä uudelleen ajatukset pyöritivät hänen päänsä läpi ja alkoivat pilvittää maailmaa hänen ympärillään. Hän ei nähnyt positiivisuutta tulevaisuudessa.
Koska Erica pitää tärkeänä Chibandan tulevaisuutta, voidaan sanoa, että heidän kokouksensa oli kohtalo. Itse asiassa se oli vain erittäin korkeiden kertoimien tuote. Tuolloin, vuonna 2004, koko Zimbabwessa, yli 12,5 miljoonan ihmisen maassa, työskenteli vain kaksi psykiatria, jotka työskentelivät julkisessa terveydenhuollossa. Molemmat toimivat pääkaupungissa Hararessa.
Toisin kuin hänen harare-keskussairaalassaan työskentelevät kollegansa, Chibanda pukeutui rennosti T-paitaan, farkkuihin ja juoksutreeniin. Suoritettuaan psykiatrisen koulutuksensa Zimbabwen yliopistossa hän oli löytänyt työnsä matkakonsulttina Maailman terveysjärjestössä. Kun hän esitteli uuden mielenterveyslainsäädännön Saharan eteläpuolisessa Afrikassa, hän unelmoi asettamisestaan Harareen ja yksityisen käytännön avaamisesta - hänen mukaansa tavoitteena on useimmille Zimbabwen lääkäreille heidän erikoistuessaan.
Erica ja Chibanda tapasivat joka kuukausi noin vuoden ajan, istuen vastakkain pienessä toimistossa yksikerroksisessa sairaalan rakennuksessa. Hän määräsi Ericalle vanhanaikaisen masennuslääkkeen, nimeltään amitriptyliini. Vaikka mukana oli joukko sivuvaikutuksia - suun kuivuminen, ummetus, huimaus -, ne todennäköisesti haalistuvat ajan myötä. Noin kuukauden kuluttua Chibanda toivoi, että Erica pystyisi paremmin selviytymään vaikeuksista kotona ylängöllä.
Voit ylittää joitain elämätapahtumia, riippumatta siitä, kuinka vakavia, kun niitä tulee yksi kerrallaan tai pieni määrä. Mutta yhdistettynä ne voivat lumipalloa ja tulla jostakin aivan vaarallisemmaksi.
Ericalle se oli tappava. Hän otti oman elämänsä vuonna 2005.
Nykyään arviolta 322 miljoonaa ihmistä ympäri maailmaa elää masennuksessa, suurin osa muista kuin länsimaista. Se on johtava vammaisuuden syy sen mukaan, kuinka monta vuotta "menetetään" sairauteen, mutta vain pieni osa sairaudesta kärsivistä ihmisistä saa hoitoa, jonka on osoitettu auttavan.
Pienituloisissa maissa, kuten Zimbabwessa, yli 90 prosentilla ihmisistä ei ole käytössään todisteisiin perustuvia puheterapioita tai nykyaikaisia masennuslääkkeitä. Arviot vaihtelevat, mutta jopa korkean tulotason maissa, kuten Yhdistyneessä kuningaskunnassa, jotkut tutkimukset osoittavat, että noin kaksi kolmasosaa masennuksesta kärsivistä ihmisistä ei hoideta.
Kuten Maailman terveysjärjestön mielenterveyden ja päihteiden väärinkäytön osaston johtaja Shekhar Saxena sanoi kerran: "Mitä tulee mielenterveyteen, olemme kaikki kehitysmaita."
Yli kymmenen vuotta myöhemmin Erican elämä ja kuolema ovat Chibandan mielen edessä. "Olen menettänyt melkoisen joukon potilaita itsemurhan kautta - se on normaalia", hän sanoo. "Mutta Erican kanssa tuntui siltä, etten tehnyt kaikkea mitä pystyin."
Pian hänen kuolemansa jälkeen Chibandan suunnitelmat käännettiin päähänsä. Sen sijaan, että avaisi oman yksityisen käytännön - roolin, joka rajoittaisi tietyssä määrin hänen palvelut rikkaisiin -, hän perusti hankkeen, jonka tarkoituksena oli tarjota mielenterveydenhuoltoa Hararen heikoimmassa asemassa oleville yhteisöille.
"Erica-kaltaisia ihmisiä on miljoonia", Chibanda sanoo.
Jaa Pinterestissä
Lontoon Maudsley-sairaalassa 1980-luvun lopulla harjoitetussa psykiatrisessa koulutuksessa Melanie Abas oli edessään joitain tunnetuimmista masennusmuodoista. "He tuskin söivät, tuskin liikkuivat, tuskin puhuivat", Abas, nyt Lontoon King's Collegen kansainvälisen mielenterveyden vanhempi luennoitsija, kertoo potilaistaan. "He eivät voineet nähdä mitään järkeä elämässä", hän sanoo. "Ehdottomasti, täysin litteä ja toivoton."
Kaikki hoidot, jotka voivat poistaa tämän taudin muodon, olisivat hengenpelastavia. Vieraillessaan kodeissaan ja heidän yleislääkärinsä hoitamassa Abas varmisti, että tällaiset potilaat käyttivät masennuslääkkeitä niin kauan, että he astuivat voimaan.
Yhteistyössä Maudley-sairaalan myöhäisen elämän masennuksen asiantuntijan Raymond Levyn kanssa Abas havaitsi, että jopa kaikkein vastustuskykyisimmät tapaukset voisivat reagoida, jos ihmisille annettaisiin oikeat lääkkeet oikeilla annoksilla pidemmän ajan. Kun tämä tartunta epäonnistui, hänellä oli viimeinen vaihtoehto: sähköiskukouristushoito (ECT). Vaikka ECT on paljon malloitunut, se on uskomattoman tehokas vaihtoehto pienelle joukolle kriittisesti sairaita potilaita.
"Se antoi minulle paljon varhaista luottamusta", Abas sanoo. "Masennus oli jotain, jota voidaan hoitaa niin kauan kuin jatket."
Vuonna 1990 Abas hyväksyi tutkijatoimen Zimbabwen yliopiston lääketieteellisessä koulussa ja muutti Harareen. Toisin kuin tänään, maalla oli oma valuutta, Zimbabwen dollari. Talous oli vakaa. Hyperinflaatio ja sen edellyttämät käteislaukut olivat yli vuosikymmenen päässä. Harare lempinimeltään Sunshine City.
Positiivisuus näytti heijastuvan siellä asuneiden ihmisten mieliin. Hararen kaupungin tutkimuksen mukaan vähemmän kuin yhdellä jokaisesta 4 000 potilaasta (0,001 prosenttia), jotka vierailivat avohoidon osastolla, oli masennus. "Maaseudun klinikoilla masennukseksi todetut määrät ovat edelleen pienempiä", Abas kirjoitti vuonna 1994.
Vertailun vuoksi noin 9 prosenttia Lontoon Camberwellin naisista oli masentunut. Pohjimmiltaan Abas oli muuttanut kaupungista, jossa levinnyt masennus, kaupunkiin, jossa - ilmeisesti - se oli niin harvinaista, että tuskin edes huomannut.
Nämä tiedot sopivat hyvin 1900-luvun teoreettiseen ympäristöön. Masennus, sanottiin, oli länsimaisesta taudista, sivilisaation tuote. Sitä ei löytynyt esimerkiksi Zimbabwen ylängöiltä tai Victoria-järven rannoilta.
Vuonna 1953 John Carothers, siirtomaapsykiatri, joka oli aiemmin työskennellyt Mathari mielisairaalassa Nairobissa, Keniassa, julkaisi raportin Maailman terveysjärjestölle väittäen juuri tämän. Hän lainasi useita kirjailijoita, jotka vertasivat afrikkalaista psykologiaa lasten psykologiaan ja epäkypsyyteen. Ja aikaisemmassa lehdessä hän vertasi”afrikkalaista mieltä” eurooppalaisiin aivoihin, jotka olivat käyneet läpi lobotomian.
Hänen mukaansa potilaat olivat biologisesti niin kehittymättömiä kuin maat, joissa he asuivat. Ne olivat primitiivisten ihmisten karikatyyrejä, jotka olivat rauhassa luonnon kanssa, ja asuivat kiehtovassa hallusinaatioiden ja noitadoktorien maailmassa.
Thomas Adeoye Lambo, johtava psykiatri ja eteläisen Nigerian jorubalaisten edustaja, kirjoitti, että Carothersin tutkimukset olivat vain "kirkastettuja pseudotieteellisiä romaaneja tai anekdootteja, joilla on hienovarainen rotu-puolueellisuus". Hän lisäsi, että ne sisälsivät niin paljon aukkoja ja epäjohdonmukaisuuksia, ettei niitä voida enää esittää vakavasti tieteellisten ansioiden merkittävinä havaintoina.
Silti Carothersin kaltaiset näkemykset olivat toistuneet vuosikymmenien ajan kolonialismista, ja niistä tuli niin yleisiä, että niiden katsottiin olevan jonkin verran truismista.
"Ainoa käsitys siitä, että kehittyvän mustan afrikkalaisen kansakunnan ihmiset voivat joko tarvita tai hyötyä länsimaisesta psykiatriasta, saivat vakavasti tyytymättömyyden suurimpaan osaan englantilaisia kollegoitani", kirjoitti yksi Botswanassa toimiva psykiatri. "He jatkoivat sanomalla tai implisiittisivät:" Mutta varmasti he eivät ole kuin me? Se on modernin elämän kiire, melu, vilske, kaaos, jännitys, nopeus, stressi, joka ajaa meidät kaikki hulluiksi: ilman heitä elämä olisi upeaa."
Vaikka masennus oli läsnä tällaisissa väestöryhmissä, sen ajateltiin ilmenevän fyysisten valitusten kautta, mikä tunnetaan somatisevana. Kuten itku on fyysinen surun ilmentymä, päänsärkyä ja sydänkipua voi syntyä taustalla olevasta - "naamioidusta" - masennuksesta.
Kätevä nykytaiteen metafora, masennuksesta tuli vain uusi jako kolonisaattorien ja kolonisoituneiden välillä.
Abas, jolla oli taustalla vahvoissa kliinisissä tutkimuksissa, piti tällaisia antropologisia näkökulmia käden ulottuvilla. Hänen mukaansa Hararessa hänen ennakkoluulottomuutensa ansiosta hän pystyi jatkamaan työtään menneisyyden mielipiteiden ulkopuolella.
Vuosina 1991 ja 1992 Abas, hänen aviomiehensä ja kollegansa Jeremy Broadhead sekä paikallisten sairaanhoitajien ja sosiaalityöntekijöiden ryhmä vierailivat 200 kotitaloudessa Glen Norahissa, joka on matalan tulotason ja korkeatiheysalue Etelä-Hararessa. He ottivat yhteyttä kirkon johtajiin, asuntovirkamiehiin, perinteisiin parantajiin ja muihin paikallisiin järjestöihin saadakseen heidän luottamuksensa ja luvansa haastatella suurta määrää asukkaita.
Vaikka Shonassa, Zimbabwen yleisimmällä kielellä, ei ollut vastaavaa sanaa masennuksesta, Abas havaitsi, että oli olemassa paikallisia idioomeja, jotka näyttivät kuvaavan samoja oireita.
Keskusteluissa perinteisten parantajien ja paikallisten terveydenhuollon työntekijöiden kanssa hänen työryhmänsä havaitsi, että kufungisisa eli”ajattelee liikaa” oli yleisin tunneongelman kuvaus. Tämä on hyvin samanlainen kuin englanninkielinen sana 'rumination', joka kuvaa negatiivisia ajattelutapoja, jotka usein sijaitsevat masennuksen ja ahdistuksen ytimessä. (Joskus diagnosoidaan yhdessä yleisen mielenterveyden häiriön alla, tai CMD: t, masennus ja ahdistus koetaan usein yhdessä.)
"Vaikka kaikki [sosioekonomiset] olosuhteet olivat erilaisia", Abas sanoo, "olin nähnyt mitä tunnustin melko klassiseksi masennukseksi."
Käyttämällä seulontatyökaluina kufungisisa-kaltaisia termejä, Abas ja hänen tiiminsä havaitsivat, että masennus oli melkein kaksi kertaa yleisempi kuin vastaavassa Camberwellin yhteisössä.
Se ei myöskään ollut vain päänsärkyä tai kipuja - unen puute ja ruokahalun menetys. Mielenkiinnon menetys kerran nautittavaan toimintaan. Ja syvä suru (kusuwisisa), joka on jotenkin erillinen normaalista surusta (suwa).
Sosiologi George Brown julkaisi vuonna 1978 The Depression Social Origins -sanoman, kirja, joka osoitti, että työttömyys, rakkaiden krooniset sairaudet, väärinkäyttävät suhteet ja muut esimerkit pitkäaikaisesta sosiaalisesta stressistä liittyivät usein naisten masennukseen.
Abas pohti, oliko sama totta puolen maailman päässä Hararessa, ja käytti Brownin menetelmiä. Hän julkaisi tutkimuksensa vuonna 1998, ja se julkaistiin tutkimuksessa. "[Huomasimme], että tosiasiassa saman vakavuusasteiset tapahtumat aiheuttavat saman masennusasteen riippumatta siitä, asutko Lontoossa vai asutko Zimbabwessa", Abas sanoo. "Juuri niin, että Zimbabwessa oli paljon enemmän näitä tapahtumia."
Esimerkiksi 1990-luvun alkupuolella Zimbabwessa lähes neljäsosa aikuisista oli saanut HIV-tartunnan. Ilman lääkitystä tuhannet kotitaloudet menettivät hoitajia, leipomoita tai molemmat.
Jokaista 1994 elävää syntymää kohti Zimbabwessa vuonna 1994 noin 87 lasta kuoli ennen viiden vuoden ikää, ja kuolleisuus oli 11 kertaa suurempi kuin Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Surun, trauman jälkeen jääneen lapsen kuolema ja, kuten Abas ja hänen tiiminsä totesivat, aviomiehen, joka saattaa väärinkäyttää vaimoaan äidin epäonnistumisen vuoksi. Asioiden pahentamiseksi sitä, mitä elävän muistin pahimmaksi kuivuudeksi kuvailtiin, iski maata vuonna 1992, kuivaamalla jokipennut, tappamalla yli miljoona nautakarjaa ja jättämällä kaapit tyhjiksi. Kaikki ottivat tietullinsa.
Lisäämällä aikaisempiin raportteihin Ghanasta, Ugandasta ja Nigeriasta, Abasin työ oli klassinen tutkimus, joka auttoi osoittamaan, että masennus ei ollut länsimaista tautia, kuten Carothersin kaltaiset psykiatrit olivat kerran ajatelleet.
Se oli universaali ihmisen kokemus.
Dixon Chibandan juuret ovat Mbaressa, pienituloisella Hararen alueella, joka on kivenheitolla - aivan Simon Mazorodze -tien yli - Glen Norahsta. Hänen isoäitinsä asui täällä monta vuotta.
Vaikka Mbarea onkin puolen tunnin matkan päässä kaupungin keskustasta maanteitse, sitä pidetään laajalti Hararen sydämenä. (Tarjoilijana, jonka tapasin eräänä iltana, sanoin: "Jos tulet Harareen etkä käy Mbaressa, niin et ole käynyt Hararessa.")
Sen ytimessä on markkinat, joihin ihmiset tulevat ympäri maata ostamaan tai myymään päivittäistavaroita, sähkötuotteita ja retro-, usein väärennettyjä, vaatteita. Puurakenteiden linja on tuhansien ihmisten pelastuslinja, mahdollisuus väistämättömien vastoinkäymisten edessä.
Toukokuussa 2005 hallitseva ZANU-PF-puolue, jota johti Robert Mugabe, käynnisti operaation Murambatsvina eli”tyhjennä roskat”. Se oli valtakunnallinen, armeijan pakottama sellaisten toimeentulonpoisto, joita pidettiin joko laittomina tai epävirallisina. Arviolta 700 000 ihmistä eri puolilla maata, suurin osa jo epäedullisessa asemassa, menetti työpaikkansa, kotinsa tai molemmat. Yli 83 000 alle 4-vuotiasta lasta kärsi suoraan.
Paikoista, joissa vastarinta on saattanut esiintyä, kuten Mbare, kärsi.
Tuhoaminen vaikutti myös ihmisten mielenterveyteen. Työttömyyden, asunnottomuuden ja nälän tarttumisen myötä masennus löysi paikan itää, kuten rikkakasvit raunioiden joukossa. Ja ihmisillä oli vähemmän köyhyyden ja mielenterveyden noidankehää, koska niillä oli vähemmän resursseja tuhoamisen seurausten käsittelemiseen.
Chibanda oli ensimmäisten joukossa, joka mittasi Murambatsvinan operaation psykologista panosta. Tutkittuaan 12 Hararen terveysklinikkaa, hän havaitsi, että yli 40 prosenttia ihmisistä antoi hyvät tulokset psykologisista terveyskyselyistä, joista suurin osa saavutti masennuksen kliinisen kynnysarvon.
Chibanda esitteli nämä havainnot tapaamisessa terveys- ja lastenhoitoministeriön ja Zimbabwen yliopiston ihmisten kanssa.”Sitten päätettiin, että jotain on tehtävä”, Chibanda sanoo. Ja kaikki olivat jonkin verran yhtä mieltä. Mutta kukaan ei tiennyt, mitä voimme tehdä.”
Mbaressa ei ollut rahaa mielenterveyspalveluihin. Terapeuttien tuominen ulkomailta ei ollut mahdollista. Ja jo siellä olevat sairaanhoitajat olivat aivan liian kiireisiä tartuntatautien, kuten koleran, tuberkuloosin ja HIV: n, käsittelyyn. Riippumatta ratkaisusta - jos sellainen todellakin olisi olemassa -, sen oli perustuttava maan niukkoihin resursseihin.
Chibanda palasi Mbaren klinikalle. Tällä kertaa se oli kätteleminen uusien kollegoidensa kanssa: 14 vanhusten naisen ryhmä.
Yhteisön terveydenhuollon työntekijöinä isoäidit ovat työskennelleet terveysklinikoilla Zimbabwessa 1980-luvulta lähtien. Heidän työnsä on yhtä monimuotoista kuin tuhannet käyvät perheet, ja niihin sisältyy HIV- ja tuberkuloositautien tukeminen ja terveyskasvatuksen tarjoaminen yhteisölle.
"He ovat terveyden ylläpitäjiä", sanoo Mbaren klinikan terveydenhuollon virkamies Nigel James.”Näitä naisia arvostetaan suuresti. Niin paljon, että jos yritämme tehdä mitään ilman heitä, se varmasti epäonnistuu.”
Vuonna 2006 heitä pyydettiin lisäämään masennus vastuualueeseensa. Voisiko he tarjota psykologisia perushoitoja Mbaren ihmisille?
Chibanda oli skeptinen. "Aluksi ajattelin: kuinka tämä voisi toimia näiden isoäitien kanssa?" hän sanoo.”Heillä ei ole koulutusta. Ajattelin hyvin länsimaisessa, biolääketieteellisessä mielessä: tarvitset psykologia, tarvitset psykiatrit.”
Tämä näkemys oli ja on edelleen yleinen. Mutta Chibanda sai pian selville, mistä isoäideistä resurssi oli. He olivat paitsi luotettavia yhteisön jäseniä, ihmisiä, jotka harvoin jättivät kunnan, ja he myös käänsivät lääketieteelliset termit sanoiksi, jotka resonoivat kulttuurisesti.
Koska klinikan rakennukset olivat jo täynnä tartuntatauteja sairastavia potilaita, Chibanda ja isoäidit päättivät, että puun varjossa oleva puinen penkki tarjoaisi sopivan alustan heidän projektilleen.
Aluksi Chibanda kutsui sitä mielenterveyspenkiksi. Isoäitien mielestä tämä kuulosti liian lääketieteelliseltä ja olivat huolissaan siitä, että kukaan ei haluaisi istua sellaisella penkillä. Ja he olivat oikeassa - kukaan ei tehnyt. Chibanda ja isoäidit kertoivat keskustelujensa kautta toisen nimen: Chigaro Chekupanamazano tai, kuten siitä tiedettiin, ystävyyspenkki.
Chibanda oli lukenut, kuinka Abas ja hänen tiiminsä olivat käyttäneet 1990-luvun alussa lyhytaikaista psykologisen terapian muotoa, nimeltään ongelmanratkaisuterapia. Chibanda ajatteli, että se olisi osuvinta Mbareen, paikkaan, jossa jokapäiväisiä asioita löytyy runsaasti. Ongelmanratkaisuterapian tavoitteena on siirtyä suoraan hätätilanteen laukaiseviin tekijöihin: elämän sosiaalisiin kysymyksiin ja stressitekijöihin. Potilaita ohjataan omiin ratkaisuihinsa.
Samana vuonna, kun Abas julkaisi työtään Glen Norahilta, otettiin käyttöön uusi kappale siitä, josta tulee Friendship Bench. Vikram Patel, Harvardin lääketieteellisen koulun globaalin terveydenhuollon professori Persian neliö ja yhteisöjohtaman Sangath-hankkeen perustaja Goassa, Intiassa, oli ottanut Abasin tutkimuksen paikallisista hätätilanteista luodakseen masennuksen ja muun yleisen mielenterveyden seulontatyökalun. häiriöt. Hän kutsui sitä Shona-oirekyselyksi tai SSQ-14: ksi.
Se oli sekoitus paikallista ja universaalia, kufungisisaa ja masennusta. Ja se oli uskomattoman yksinkertaista. Vain kynällä ja paperilla potilaat vastaavat 14 kysymykseen ja terveydenhuollon työntekijänsä pystyi selvittämään tarvitsevatko he psykologista hoitoa.
Ovatko he viime viikolla ajatelleet liikaa? Olisiko he ajatellut tappaa itsensä? Jos joku vastasi”kyllä” kahdeksaan tai useampaan kysymykseen, heidän katsottiin tarvitsevan psykiatrista apua. Alle kahdeksan ja he eivät olleet.
Patel myöntää, että tämä on mielivaltainen raja. Se antaa parasta huonossa tilanteessa. Maassa, jossa on vähän terveyspalveluita, SSQ-14 on nopea ja kustannustehokas tapa jakaa niukkoja hoitoja.
Vaikka Chibanda oli löytänyt tutkimuksia, jotka osoittivat, että yhteisön jäsenten tai sairaanhoitajien kouluttaminen mielenterveyshoitoihin voisi vähentää masennuksen taakkaa Ugandan maaseudulla ja Chilessä, hän tiesi, että menestys ei ollut taattu.
Esimerkiksi Patel muutettuaan takaisin kotiinsa Intiassa 1990-luvun lopulla oli havainnut, että psykologinen hoito ei ollut parempia kuin antaa potilaille lumelääke. Itse asiassa fluoksetiinin (Prozac) antaminen oli kustannustehokkain vaihtoehto.
Chibanda, ajatellessaan päiviänsä Erican kanssa avohoidossa, tiesi, että tämä ei ollut vaihtoehto. "Ei ollut fluoksetiinia", hän sanoo. "Unohda se."
Jaa Pinterestissä
Vuoden 2009 lopulla Melanie Abas työskenteli King's College Londonissa, kun hän sai puhelun. "Et tunne minua", hän muistaa miehen sanoneen. Hän kertoi hänelle käyttäneensä työtään Mbaressa ja kuinka se näytti toimivan. Chibanda kertoi hänelle ystävyyspenkistä, isoäideistä ja heidän kouluttautumisestaan "seitsemänvaiheiseen" masennuksen hoitoon, joka on ongelmanratkaisuhoidon muoto, jota Abas oli käyttänyt yhdessä ensimmäisistä kirjoituksistaan vuonna 1994.
Kufungisisaa koskevat ilmoitukset oli kiinnitetty Mbaren terveysklinikan odotushuoneisiin ja eteisiin. Kirkoissa, poliisiasemilla ja asiakkaidensa kodissa isoäidit keskustelivat työstään ja selittivät, kuinka”liikaa ajattelu” voi johtaa huonoon terveyteen.
Vuonna 2007 Chibanda oli kokeillut ystävyyspenkkiä kolmella klinikalla Mbaressa. Vaikka tulokset olivat lupaavia - 320 potilaalla masennusoireet vähentyivät merkittävästi kolmen tai useamman penkillä käydyn istunnon jälkeen -, hän oli edelleen huolissaan kertoessaan Abasille.
Hänen mielestään hänen tietonsa eivät olleet riittävän hyviä julkaisemiseen. Jokainen potilas oli saanut vain kuusi istuntoa penkillä, eikä seurantaa ollut. Entä jos ne vain uusiutuvat kuukauden kuluttua oikeudenkäynnistä? Ja ei ollut kontrolliryhmää, joka olisi välttämätöntä sulkea pois, että potilas ei hyötynyt vain tapaamisesta luotettavien terveydenhuollon työntekijöiden kanssa ja viettävästä aikaa heidän ongelmiensa vuoksi.
Abas ei ollut Zimbabwessa vuodesta 1999, mutta tunsi silti syvän yhteyden maahan, jossa hän oli asunut ja työskennellyt kaksi ja puoli vuotta. Hän oli innoissaan kuultuaan, että hänen työnsä oli jatkunut hänen poistuttuaan Zimbabwesta. Heti hän päätti auttaa.
Chibanda matkusti Lontooseen tapaamaan Abasia vuonna 2010. Hän kertoi hänelle ihmisille, jotka työskentelevät IAPT (Psykologisten terapioiden saatavuuden parantaminen) -ohjelmassa Maudsleyn sairaalassa, valtakunnallisessa projektissa, joka oli alkanut muutama vuosi aiemmin. Sillä välin Abas hymyili heidän lähettämiensä tietojen suhteen. Yhdessä Ricardo Arayan kanssa, joka osallistui kokeiluun tällaisen psykologisen hoidon käytöstä Santiagossa, Chilessä, hän arvioi olevan julkaisemisen arvoinen.
Lokakuussa 2011 julkaistiin ensimmäinen Ystävyyspenkin tutkimus. Seuraava vaihe oli aukkojen täyttäminen - kontrollin lisääminen ja seurannan lisääminen. Yhdessä kollegojensa kanssa Zimbabwen yliopistosta Chibanda haki rahoitusta satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen suorittamiseksi, joka jakaisi potilaat Hararen alueella kahteen ryhmään. Yksi voisi tavata isoäitien kanssa ja saada ongelmanratkaisuterapiaa. Toinen saisi tavanomaista hoitomuotoa (säännölliset tarkastukset, mutta ei psykologista terapiaa).
Hararen 24 terveysklinikalla yli 300 isoäitiä koulutettiin päivitetyssä muodossa ongelmanratkaisuhoitoa.
Koska köyhyys tai työttömyys olivat usein kansojen ongelmien taustalla, isoäidit auttoivat asiakkaitaan aloittamaan omat tulonmuodostusmuodonsa. Jotkut kysyivät sukulaisilta pientä kickstarteria ostamaan ja myymään valitut tavaransa, kun taas toiset virkkaavat Zee Bags -nimellä käsityöpusseja kierrätetyn muovin värikkisistä nauhoista (alun perin idea Chibandan todellisesta isoäidistä).
"Heillä ei ollut aikaisemmin ollut masennuksen hoitoa, joten tämä oli täysin uusi perusterveydenhuollossa", sanoo kliininen psykologi Tarisai Bere, joka koulutti 150 isoäitiä kymmenelle klinikalle.”En uskonut, että he ymmärtäisivät sen tavalla kuin he tekivät. He yllättävät minut niin monella tavalla … He ovat supertähtiä.”
Vuonna 2016, kymmenen vuotta Murambatsvinan leikkauksen jälkeen, Chibanda ja hänen kollegansa julkaisivat klinikoiden tulokset, joihin osallistui 521 ihmistä kaikkialta Hararesta. Vaikka aloittaminen samalla pistemäärällä SSQ-14: llä, vain Friendship Bench -ryhmä osoitti masennusoireiden vähentyneen merkittävästi, jääden selvästi alle kahdeksan myöntävän vastauksen kynnyksen.
Tietenkään, kaikki eivät pitäneet terapiaa hyödyllisenä. Chibanda tai jokin muu koulutettu psykologi vieraili terveysklinikoilla hoitamaan potilaita, joilla on vakavampia masennuksen muotoja. Ja tutkimuksessa 6 prosenttia lievästä tai kohtalaisesta masennuksesta kärsivistä potilaista oli edelleen yleisen psyykkisen häiriön kynnyksen yläpuolella, ja heille annettiin lisähoito ja fluoksetiini.
Perheväkivalta näytti myös vähentyvän vain asiakkaiden sanomien perusteella. Vaikka tähän voi olla useita syitä, Juliet Kusikwenyu, yksi alkuperäisistä isoäideistä, sanoo, että se on todennäköisesti tulontuottojärjestelmien sivutuote. Kuten hän sanoo tulkin kautta:”Asiakkaat tulevat yleensä takaisin ja sanovat:” Ah! Minulla on nyt pääomaa nyt. Olen jopa pystynyt maksamaan koulumaksut lapsestani. Emme enää taistele tavaroista. '”
Vaikka ystävyyspenkki on kalliimpaa kuin tavallinen hoito, sillä on silti potentiaalia säästää rahaa. Esimerkiksi vuonna 2017 Patel ja hänen kollegansa Goassa osoittivat, että samanlainen interventio, jota kutsutaan Terveen toiminnan ohjelmaksi (HAP), todella johti kustannusten nettovähenemiseen 12 kuukauden jälkeen.
Tämä tekee paljon järkeä. Paitsi, että masennuksella olevat ihmiset eivät todennäköisesti palaa terveysklinikalle, jos he saavat asianmukaista hoitoa, mutta myös kasvava joukko tutkimuksia osoittaa, että masennuksella olevat ihmiset kuolevat paljon todennäköisemmin muista vakavista sairauksista, kuten HIV, diabetestä., sydän- ja verisuonisairaudet ja syöpä. Pitkäaikainen masennus lyhentää eliniänne keskimäärin 7–11 vuotta, samoin kuin voimakkaan tupakoinnin vaikutukset.
Mielenterveyden hoito on myös taloudellisen kasvun kysymys. Maailman terveysjärjestö tekee sen erittäin selväksi: jokaisesta masennuksen ja ahdistuksen hoitoon sijoitetusta Yhdysvaltain dollarista saadaan neljän dollarin tuotto, 300 prosentin nettotulos.
Tämä johtuu siitä, että riittävää hoitoa saavat ihmiset viettävät todennäköisesti enemmän aikaa töissä ja ovat hedelmällisempiä siellä ollessaan. Mielenterveyshoidot voivat myös auttaa ihmisiä ansaitsemaan enemmän rahaa, antamalla heille kehittää tunne- ja kognitiivisia taitoja, jotka parantavat heidän taloudellista tilannettaan entisestään.
Todellinen testi on, ovatko Hararen ystävyyspenkin ja Goan HAP: n kaltaiset projektit kestäviä mittakaavassa.
Päästä sinne on valtava tehtävä. Muutamasta pienestä, koko kaupungissa pistetystä projektista on tultava kansallinen, hallituksen johtama aloite, joka kattaa hajallaan olevat kaupungit, eristyneet kylät ja kulttuurit, jotka ovat yhtä monimuotoisia kuin eri kansallisuudet.
Sitten on aivan todellinen kysymys hoidon laadun ylläpitämisestä ajan myötä. Los Angelesin Kalifornian yliopiston kliinisen psykologian professori Michelle Craske tietää aivan liian hyvin, että erikoistumattomat työntekijät rakentavat usein omia terapiamenetelmiään sen sijaan, että pysyisivät kokeiltujen interventioiden parissa, joihin he ovat koulutettuja tarjoavat.
Sen jälkeen kun sairaanhoitajia ja sosiaalityöntekijöitä oli koulutettu toimittamaan kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT) 17 perusterveydenhuollon klinikalla neljässä Yhdysvaltain kaupungissa, Craske havaitsi, että vaikka istunnot olivat äänitettäviä, ne silti tahallaan menivät raiteilleen. Hän muistaa yhden terapiaistunnon, jossa maallikoiden terveydenhuollon työntekijä kertoi asiakkaalleen: "Tiedän, että he haluavat minun tekevän tämän kanssasi, mutta en aio tehdä sitä."
Jotta lisättäisiin johdonmukaisuutta yhteisöjohtamiin terapioihin, Craske väittää, että digitaalisten ympäristöjen - kuten kannettavien tietokoneiden, tablettien ja älypuhelimien - käyttö on ratkaisevan tärkeää. Ne eivät vain rohkaise maallikoiden terveydenhuollon työntekijöitä noudattamaan samoja menetelmiä kuin koulutettu ammattilainen, vaan myös seuraavat automaattisesti jokaisen istunnon tapahtumia.
"Jos lisäämme vastuuvelvollisuutta digitaalisten järjestelmien kautta, mielestäni se on loistava tapa edetä", hän sanoo. Ilman tätä edes onnistunut kontrolloitu tutkimus voi alkaa horjua tai epäonnistua tulevaisuudessa.
Minulle on sanottu, että vastuullisuudessa on vain yksi tie kestävään kehitykseen: mielenterveyden yhdistäminen perusterveyteen. Tällä hetkellä suurin osa yhteisöjohtamista aloitteista matalan tulotason maissa tukee kansalaisjärjestöjä tai tutkijoiden yliopistoapurahoja. Mutta ne ovat lyhytaikaisia sopimuksia. Jos tällaiset hankkeet kuuluisivat kansanterveysjärjestelmään ja saisivat säännöllisen osan budjetista, ne voisivat jatkua vuosi vuodelta.
”Se on ainoa tapa edetä”, Patel kertoi kesäkuussa 2018 Dubaissa pidetyssä maailmanlaajuisessa mielenterveyskurssissa. "Muuten olet kuollut vedessä."
Yhtenä selkeänä kevään aamuna Itä-Harlemissa istuin oranssilla penkillä, joka näyttää jättiläisltä Lego-tiililtä 52-vuotiaan Helen Skipperin kanssa, jolla on lyhyet ruskeanruskeat rastat, puolireunalliset lasit ja ääni, joka näyttää romahtavan hänen menneisyytensä ylä- ja alamäkiä.
"Olen ollut mukana jokaisessa järjestelmässä, jota New York City tarjoaa," hän sanoo.”Minut on vangittu. Olen toipumassa päihteiden väärinkäytöstä. Olen toipumassa mielisairaudesta. Olen ollut kodittomissa turvakoteissa. Olen nukkunut puistopenkillä, katolla.”
Vuodesta 2017 Skipper on työskennellyt ystävyyspenkkien vertaisvalvojana. Projekti on mukauttanut Chibandan työn Zimbabwessa New Yorkin terveys- ja mielenhygienian osastoon.
Vaikka ne ovat korkean tulotason maan sydämessä, täällä löytyy myös samat elämäntapahtumat, joita Hararessa havaitaan: köyhyys, kodittomuus ja perheet, joihin päihteiden väärinkäyttö ja HIV ovat vaikuttaneet. Yhdessä tutkimuksessa New Yorkin kaupungissa noin 10 prosentilla naisista ja 8 prosentilla miehistä havaittiin olevan masennuksen oireita kahden viikon ajan ennen kuin heitä pyydettiin.
Ja vaikka kaupungissa on runsaasti psykiatrit, monet ihmiset eivät vieläkään pääse tai eivät pääse käyttämään palveluitaan. Onko heitä opetettu pitämään ongelmansa kotona? Ovatko he vakuutettuja? Ovatko he kiinteistöjä vai vuokraavatko he sosiaaliturvatunnuksen? Ja onko heillä varaa hoitoon?
"Se leikkaa suuren osan tästä kaupungista", Skipper sanoo. "Olemme periaatteessa täällä heidän puolestaan."
Aloittamisensa jälkeen vuonna 2017 Skipper ja hänen ikätoverinsa ovat tavanneet noin 40 000 ihmistä New Yorkin alueella, Manhattanista Bronxiin, Brooklyniin ja Itä-Harlemiin. He suunnittelevat parhaillaan laajentavansa kattavuuttaan Queensiin ja Staten Islandiin.
Tammikuussa 2018 Chibanda matkusti Hararen kesästä jäätyvään itärannikon talveen. Hän tapasi uusien kollegoidensa ja New Yorkin ensimmäisen ladyn, Chirlane McCray. New Yorkin pormestari Bill de Blasion, Skipperin ja hänen tiiminsä tuella hänet puhallettiin pois.
Chibanda näyttää olevan jatkuvassa liikkeessä. Ystävyyspenkin kanssa tekemänsä työn lisäksi hän opettaa t'ai chiä, auttaa oppimisvaikeuksista kärsiviä lapsia hankkimaan uusia taitoja ja työskentelee HIV-positiivisten murrosikäisten kanssa. Kun tapasin hänet Hararessa, hän ei usein edes irronnut riipustaan olkapäästään istuessaan.
Vuoden 2016 kontrolloidun oikeudenkäynnin jälkeen hän on perustanut penkkejä Zanzibarin saarelle Tansanian itärannikon edustalla, Malawissa ja Karibialla. Hän esittelee viestintäpalvelua WhatsApp joukkueilleen. Muutamalla napsautuksella yhteisön terveydenhuollon työntekijät voivat lähettää Chibandalle ja hänen kollegalleen Ruth Verheylle tekstiviestin, kun olet epävarma tai jos kyse on erityisen huolestuttavasta asiakkaasta. Toivottavasti tämä "punaisen lipun" järjestelmä voi vähentää itsemurhia entisestään.
Chibandalle suurin haaste on edelleen kotimaassaan. Vuonna 2017 hän sai apurahan Ystävyyspenkeille Kaakkois-Zimbabwen kaupungin Masvingon ympäristössä sijaitsevilla maaseutualueilla. Kuten Mbaren tapauksessa, tällä mäkien ja viininpunaisten msasapuiden alueella on väite olevansa Zimbabwen todellinen sydän.
11. - 15. vuosisatojen välillä esi-isä Shona-ihmiset rakensivat valtavan kaupungin, jota ympäröivät kiviseinät, jotka ovat paikoin yli 11 metriä korkeita. Se tuli tunnetuksi nimellä Zimbabwe. Kun maa saavutti itsenäisyyden Yhdistyneestä kuningaskunnasta vuonna 1980, nimi Zimbabwe - tarkoittaen 'suuria kivitaloja' - valittiin tämän maailman ihmeen kunniaksi.
Mutta juuri tämä historia tekee Chibandan työstä niin vaikeaa tarttua tähän. Masvingon kansan kannalta hän on ulkopuolinen pääkaupungin länsimaalainen asukas, joka on läheisemmässä tavassaan entisille siirtomaille kuin Suurelle Zimbabwelle.
Vaikka Chibanda puhuu Shonaa, se on hyvin erilainen murre.
Kuten yksi Chibandan kollegoista, jotka tekevät yhteistyötä maaseudun Friendship Bench -projektissa, sanoo minulle: "Tämän on helpompi esitellä New Yorkille kuin Masvingolle."
”Tämä on todellinen testi”, Chibanda kertoo kollegoilleen istuessaan soikean pöydän ympärille, jokaisen kannettavan tietokoneen ollessa auki heidän edessään. "Voiko maaseutuohjelma olla kestävä tässä maailman osassa?"
On liian aikaista tietää. Selvää on, että kuten aikaisemmissakin hankkeissa ja Abasin 1990-luvun alkuperäisessä työssä, myös paikallinen yhteisö ja sidosryhmät ovat mukana kaikissa vaiheissa. Kesäkuusta 2018 alkaen Masvingon yhteisön terveydenhuollon työntekijöitä koulutetaan.
Vaikka prosessista on tulossa rutiinia, tällä maaseudun Friendship Bench -projektilla on erityinen paikka Chibandalle. Hänen potilaansa Erica asui ja kuoli ylängöllä vain Masvingon itäpuolella, paikassa, jossa tällaiset palvelut ovat saattaneet pelastaa hänen henkensä. Entä jos hänen ei tarvitse maksaa bussilipua Harareen? Pitäisikö hänen luottaa yksinomaan vanhanaikaisiin masennuslääkkeisiin? Entä jos hän voisi kävellä puisella penkillä puun varjossa ja istua paikkaan luotettavan yhteisöjäsenen vieressä?
Tällaiset kysymykset vaivaavat edelleen Chibandan mieltä, vaikka puhumme yli kymmenen vuotta hänen kuolemansa jälkeen. Hän ei voi muuttaa menneisyyttä. Mutta kasvavan isoäiti- ja ikätovereidensa kanssa hän alkaa muuttaa tuhansien masennustilojen ihmisten tulevaisuuksia ympäri maailmaa.
Yhdistyneessä kuningaskunnassa ja Irlannin tasavallassa samarialaisilla on yhteys numeroon 116 123. Yhdysvalloissa kansallinen itsemurhien ehkäisylinja on 1-800-273-TALK.
Dixon Chibanda, Vikram Patel ja Melanie Abas ovat saaneet rahoitusta Mosaicin kustantajalta Wellcomelta.
Tämä artikkeli ilmestyi ensimmäistä kertaa Mosaicilla ja julkaistaan täällä uudelleen Creative Commons -lisenssillä.
