Miksi sain Medicaren kieltäytymiskirjeen?
Medicare voi antaa kielteisiä kirjeitä useista syistä. Esimerkkejä näistä syistä ovat:
- Sait palveluita, joita suunnitelmasi ei pidä lääketieteellisesti tarpeellisina.
- Sinulla on Medicare Advantage (osa C) -suunnitelma ja menit palveluntarjoajan verkon ulkopuolelle saadaksesi hoitoa.
- Reseptilääkesuunnitelmasi ei sisällä lääkärin määräämää lääkettä.
- Olet saavuttanut rajoitus päivämäärällesi, jolloin saatat saada hoitoa ammattitaitoisessa hoitokodissa.
Kun saat Medicaren kieltäytymiskirjeen, se sisältää yleensä erityisiä tietoja päätöksen valittamisesta. Tarkastelemme valitusprosessin yksityiskohtia myöhemmin tässä artikkelissa.
Tyypit kieltäytymiskirjeet
Medicare voi lähettää sinulle muutamia erityyppisiä kieltämiskirjeitä. Tässä keskustellaan muutamista yleisimmistä kirjeistä, joita saatat saada.
Yleinen ilmoitus tai ilmoitus lääketieteellisestä puutteesta
Saat ilmoituksen lääketieteellisestä puutteesta, jos Medicare lopettaa hoidon, jonka sait ambulanssin kuntoutuslaitokselta, kodin terveysvirastolta tai ammattitaitoiselta hoitotyöltä. Joskus Medicare voi ilmoittaa lääkärille, joka ottaa sinuun yhteyttä. Sinulle on ilmoitettava vähintään kaksi kalenteripäivää ennen palvelun päättymistä.
Ammattitaitoisen sairaanhoitolaitoksen edunsaajan ilmoitus
Tämä kirje ilmoittaa sinulle tulevasta palvelusta tai tuotteesta ammattitaitoisessa hoitotalossa, jota Medicare ei kata. Tässä tapauksessa Medicare on katsonut palvelun olevan lääketieteellisesti kohtuutonta ja välttämätöntä. Palvelua voidaan pitää myös säilöönotona (ei lääketieteellisenä), jota ei kateta.
Voit saada tämän ilmoituksen myös, jos olet lähellä tapaamista tai ylität Medicare Part A: n mukaisia päivämääriä.
Ennakkoilmoitus palvelusta
Tämä ilmoitus annetaan, kun Medicare on kieltäytynyt suorittamasta palveluja osan B mukaisesti. Esimerkkejä mahdollisista palvelujen ja palvelujen epäämisistä ovat tietyt hoidot, lääketieteelliset tarvikkeet ja laboratoriotestit, joita ei pidetä lääketieteellisesti tarpeellisina.
Ilmoitus lääketieteellisen kattavuuden epäämisestä (integroitu kieltoilmoitus)
Tämä ilmoitus on tarkoitettu Medicare Advantage- ja Medicaid-edunsaajille, minkä vuoksi sitä kutsutaan integroiduksi kieltoilmoitukseksi. Se voi kieltää kattavuuden kokonaan tai osittain tai ilmoittaa sinulle, että Medicare lopettaa tai vähentää aiemmin sallittua hoitojaksoa.
Kuinka voin tehdä valituksen?
Jos sinusta tuntuu, että Medicare teki virheen estäessään kattavuuden, sinulla on oikeus valittaa päätöksestä. Esimerkkejä siitä, milloin haluat ehkä hakea muutosta, ovat hylätyt vaatimukset palvelusta, reseptilääkkeestä, testistä tai menettelystä, jonka uskot lääketieteellisesti tarpeelliseksi.
Muutoksenhakukeinot riippuvat usein siitä, mihin Medicareen osaan kanne kuuluu. Tässä on pikaopas siitä, milloin ja miten vaatimus jätetään:
| Osa Medicaresta | Ajoitus | Valituslomake | Seuraava vaihe, jos ensimmäinen valitus hylätään |
|---|---|---|---|
| A (sairausvakuutus) | 120 päivää alkuperäisestä ilmoituksesta | Medicaren uudelleenmäärittelylomake tai soita 800-MEDICARE | siirry tason 2 uudelleentarkasteluun |
| B (sairausvakuutus) | 120 päivää alkuperäisestä ilmoituksesta | Medicaren uudelleenmäärittelylomake tai soita 800-MEDICARE | siirry tason 2 uudelleentarkasteluun |
| C (etuedut) | 60 päivää alkuperäisestä ilmoituksesta | Medicare Advantage -suunnitelmasi on ilmoitettava sinulle valitusprosessista; voit myös hakea nopeutettua tarkistusta, jos tarvitset vastauksen nopeammin kuin 30–60 päivää | välittää tasolle 2 vetoomukset; 3. tason ja sitä korkeammat muutoksenhaut käsitellään Medicare-kuulo- ja muutoksenhakuviraston kautta |
| D (reseptilääkevakuutus) | 60 päivää alkuperäisestä peittokuvasta | voit pyytää erityistä poikkeusta huumaussuunnitelmassasi tai pyytää uudelleenmääritystä (valitusaste 1) suunnitelmassasi | pyytää lisäarviointia riippumattomalta arviointiyksiköltä |
Jos sinulla on Medicare Part C ja et ole tyytyväinen siihen, kuinka suunnitelmasi kohtelee sinua valitusprosessin aikana, voit tehdä valituksen (valituksen) valtion sairausvakuutusapuohjelmaan.
Lue suunnitelmasi valitusprosessi huolellisesti. Kieltävä kirjeesi sisältää yleensä tietoja tai jopa lomakkeen, jonka avulla voit tehdä valituksen. Täytä lomake kokonaan, mukaan lukien puhelinnumerosi, ja allekirjoita nimesi.
Pyydä terveydenhuollon tarjoajaasi auttamaan vetoomuksessa. Palveluntarjoajasi voi toimittaa lausunnon siitä, miksi kyseinen toimenpide, testi, kohde, hoito tai lääkitys on lääketieteellisesti välttämätöntä. Lääketieteellisten laitteiden toimittaja voi pystyä lähettämään vastaavan kirjeen tarvittaessa.
Mitä muuta voin tehdä?
Kun olet vastaanottanut Medicaren kieltäytymiskirjeesi ja päättänyt valittaa siitä, valitus käy yleensä läpi viisi vaihetta. Nämä sisältävät:
- Taso 1: uudelleenmäärittely (vetoomus) suunnitelmasi mukaan
- Taso 2: riippumattoman arviointiyksikön arvostelu
- Taso 3: Medicaren kuulemis- ja muutoksenhakulautakunnan katsaus
- Taso 4: Medicare Appeals Council -katsaus
- Taso 5: liittovaltion käräjäoikeuden suorittama oikeudellinen valvonta (yleensä sen on oltava vaatimus, joka ylittää vähimmäisdollarin, joka on 1 670 dollaria vuodeksi 2020)
On erittäin tärkeää lukea ja ymmärtää huolellisesti kieltäytymiskirjeesi, jotta vältetään lisäkiellot valitusprosessissa. Voit myös tehdä muita toimia tämän saavuttamiseksi:
- Lue suunnitelmasäännöt uudelleen varmistaaksesi, että noudatat niitä oikein.
- Kerää mahdollisimman paljon tukea tarjoajilta tai muilta lääketieteellisiltä avainhenkilöiltä kanteen varmuuskopioimiseksi.
- Täytä jokainen lomake mahdollisimman huolellisesti ja tarkalleen. Pyydä tarvittaessa toista henkilöä auttamaan sinua kanteessasi.
Jatkossa voit välttää kattavuuden epäämisen pyytämällä ennakkolupaa vakuutusyhtiöltäsi tai Medicarelta.
Nouto
- Voit saada Medicaren kieltäytymiskirjeen, jos et noudata suunnitelman sääntöjä tai jos edut ovat loppuneet.
- Kieltävä kirje sisältää yleensä tietoja päätöksen valittamisesta.
- Päätöksen valittaminen mahdollisimman nopeasti ja mahdollisimman monilla tukitiedoilla voi auttaa päätöksen kumoamista.
