Medicaren Korvaussääntöjen Ymmärtäminen

2024 Kirjoittaja: Jesus Peterson | [email protected]. Viimeksi muokattu: 2023-12-17 11:16

Medicaren korvauslajit

Katsotaanpa alkuperäisten lääkkeiden tarjoajien päätyyppejä (osat A ja B) ja kuinka korvaus toimii.

Osallistuva tarjoaja

Useimmat palveluntarjoajat kuuluvat tähän luokkaan. He ovat allekirjoittaneet sopimuksen Medicaren kanssa toimeksiannon hyväksymisestä. He sitoutuvat hyväksymään CMS: n asettamat hinnat katettuille palveluille. Palveluntarjoajat laskuttavat Medicarea suoraan, eikä sinun tarvitse tehdä korvausvaatimusta.

Harvoissa tapauksissa palveluntarjoaja voi epäonnistua tai kieltäytyä tekemästä vaatimusta ja voi laskuttaa sinua suoraan palveluista; Jos he hyväksyvät toimeksiannon, he ovat kuitenkin vastuussa vaatimuksen tekemisestä.

Jos palveluntarjoajan arkistointi on epäonnistunut, voit myös hakea korvausta Medicaren hallintourakoitsijalta (MAC). Keskustelemme siitä yksityiskohtaisesti vähän myöhemmin.

Opt-out-tarjoaja

Nämä palveluntarjoajat eivät hyväksy Medicarea ja ovat allekirjoittaneet sopimuksen poissulkemisesta. Jos siirryt opt-out-palveluntarjoajaan, sinun on maksettava kaikista palveluista. Hinnat voivat olla korkeammat kuin Medicare-maksut, ja et voi tehdä vaatimuksia näistä maksuista, elleivät ne ole osa ensiapua. Olet vastuussa maksamasta palveluntarjoajalle suoraan.

Palveluntarjoajan tulisi antaa sinulle tietoja heidän hinnoistaan. On hyvä idea vahvistaa, että palveluntarjoaja hyväksyy Medicare-toimeksiannon korkeampien tai odottamattomien maksujen välttämiseksi. Opt-out-tarjoajat ovat pienin luokka. Yksi esimerkki opt-out-palveluntarjoajasta on psykiatri, joista monet eivät hyväksy Medicarea.

Ei osallistuva tarjoaja

Jos palveluntarjoaja ei ole osallistuva tarjoaja, se tarkoittaa, että he eivät hyväksy toimeksiantoa. He voivat hyväksyä Medicare-potilaita, mutta he eivät ole suostuneet hyväksymään palveluille asetettua Medicare-hintaa.

Tämä voi tarkoittaa, että joudut maksamaan palvelusta jopa 15 prosenttia enemmän kuin Medicaren hyväksymä hinta. Valtiot voivat rajoittaa tämän hinnan 5 prosentin lisämaksuun, jota kutsutaan myös "rajoittavaksi maksuksi". Tämä on enimmäismäärä, joka voidaan veloittaa Medicare-potilailta 20 prosentin rinnakkaisvakuutuksen jälkeen.

Ei-osallistuvat palveluntarjoajat saattavat silti hyväksyä Medicaren maksuja tietyistä palveluista, mutta eivät kaikkia. Kestävät lääkinnälliset laitteet (DME) eivät kuitenkaan kuulu rajoittavaan lakisääntöön.

Jotkut osallistumattomat palveluntarjoajat laskuttavat Medicarea, mutta toiset voivat pyytää sinua maksamaan heille suoraan ja jättämään oman Medicare-korvausvaatimuksen.

Erityisolosuhteet

Joissakin tapauksissa palveluntarjoaja voi pyytää sinua allekirjoittamaan ennakkosaajailmoituksen (ABN), vastuuvapauslausekkeen, joka selittää, miksi palveluntarjoaja uskoo, että Medicare ei kata tiettyä palvelua. Lomakkeen on oltava hyvin tarkka siitä, miksi palveluntarjoaja uskoo, että palvelua ei voida kattaa. Se ei voi olla yleinen ilmoitus.

Allekirjoittamalla ABN hyväksyt odotetut maksut ja hyväksyt palvelun maksamisen, jos Medicare kieltää korvauksen. Muista kysyä palvelusta ja kysy palveluntarjoajalta ensin korvausvaatimus Medicarelle. Jos et määritä tätä, sinua laskutetaan suoraan.

Lääkekorvaukset ja osa A

Medicare A osa kattaa:

• sairaala
• koti terveys
• ammattitaitoinen hoitotyö

Medicare kattaa kaikki palvelusi liittyvät kulut, jos se on osallistuva tarjoaja, joka hyväksyy Medicare-toimeksiannon. Olet vastuussa osuudestasi (copay, vähennyskelpoinen ja coinsurance).

Joissain tapauksissa joudut ehkä tekemään vaatimuksen, jos laitos ei tee vaatimusta tai jos saat laskun palveluntarjoajalta, koska palveluntarjoajaa tai toimittajaa ei ole solmittu Medicaren kanssa.

Voit tarkistaa kaikkien katettujen kuluvaatimusten tilan kahdella tavalla:

• Medicare-yhteenvetoilmoituksen kautta, joka lähetetään sinulle kolmen kuukauden välein
• Kirjautumalla MyMedicare.gov-sivustoon nähdäksesi vaatimusten tilan

Lääkekorvaus ja osa B

Medicare B osa kattaa:

• lääkäri käyntejä
• avohoidot
• lääkärin määräämät lääkkeet
• joitain ennaltaehkäiseviä hoitoja, kuten mammografiat ja kolonoskopia
• joitain rokotteita

Jotkut osallistumattomat lääkärit eivät ehkä jätä korvausvaatimusta Medicareen ja voivat laskuttaa sinua suoraan palveluista. Kun valitset lääkäriä, varmista, että he hyväksyvät Medicare-tehtävän. Ei-osallistuvat palveluntarjoajat voivat pyytää sinua maksamaan etukäteen ja jättämään vaatimuksen.

Medicare ei maksa palveluista Yhdysvaltojen ulkopuolella, paitsi erityisolosuhteissa, kuten hätätapauksissa, kun yhdysvaltalainen lääkäri tai laitos ei ole lähellä. Medicare määrittelee nämä tapaukset yksilöllisesti, kun olet jättänyt vaatimuksen.

Medicare maksaa palveluista aluksilla hätätilanteissa tai loukkaantumistilanteissa. Voit tehdä vaatimuksen, jos sinulla on osa B, jos sinua hoitava lääkäri on saanut luvan harjoittaa Yhdysvalloissa ja jos olet liian kaukana Yhdysvaltojen toimitiloista hätätilanteen yhteydessä.

Medicaren korvaus ja Medicare Advantage (osa C)

Medicare Advantage tai osa C toimii hiukan eri tavalla, koska se on yksityisvakuutus. A- ja B-osien lisäksi voit saada ylimääräisen kattavuuden, kuten hammaslääketiede, visio, reseptilääkkeet ja paljon muuta.

Suurin osa yrityksistä jättää palvelupyyntöjä. Koska Medicare Advantage on yksityinen suunnitelma, et koskaan maksa korvausta Medicarelta jäljellä olevasta summasta. Haet yksityiselle vakuutusyhtiölle korvauksen sinulle, jos sinulle on laskutettu suoraan katetuista kuluista.

Advantage-suunnitelmille on useita vaihtoehtoja, mukaan lukien HMO ja PPO. Jokaisessa suunnitelmassa on verkko- ja verkon ulkopuolisia tarjoajia. Jos näet verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan, olosuhteista riippuen joudut ehkä jättämään korvausvaatimuksen suunnitelman perusteella. Kysy suunnitelmasta kattavuussääntöjä kirjautumisen yhteydessä. Jos sinulta veloitettiin katetusta palvelusta, voit ottaa yhteyttä vakuutusyhtiöön ja kysyä, miten korvausvaatimus tehdään.

Lääkekorvaus ja osa D

Medicare-osan D tai reseptilääkkeiden kattavuus tarjotaan yksityisillä vakuutussuunnitelmilla. Jokaisella suunnitelmalla on omat säännöt siitä, mitä lääkkeitä katetaan. Näitä sääntöjä tai luetteloita kutsutaan kaavoiksi ja maksamasi perustuu tasojärjestelmään (geneeriset tuotteet, tuotemerkit, erikoislääkkeet jne.).

Apteekki (vähittäismyynti tai postimyynti), jossa täytät reseptejä, ilmoittaa hakemuksesi kattamille lääkkeille. Sinun on maksettava osamaksu ja mahdolliset rinnakkaisvakuutukset. Jos maksat lääkityksestä itse, et voi tehdä vaatimusta Medicarelle. Mahdolliset vaatimukset jätetään vakuutusyhtiöllesi.

Joissain tapauksissa, jos lääkettä ei kateta tai jos kustannukset ovat korkeammat kuin odotat, saatat joutua kysyä suunnitelmasta kattavuudesta.

Jos olet maksanut lääkkeestä, voit pyytää korvausta täyttämällä malli kattavuuden määrittämispyyntölomakkeen. Jos et ole maksanut lääkkeistä, sinä tai lääkärisi voi pyytää suunnitelmasi kattavuuden määrittämistä tai poikkeusta lääkityksen kattamiseksi. Voit myös tehdä valituksen kirjallisesti saadaksesi lääkityksen kattamaan.

Medicare-korvaus ja Medigap

Medicare maksaa 80 prosenttia katetuista kuluista. Jos sinulla on alkuperäinen Medicare, olet vastuussa jäljellä olevista 20 prosentista maksamalla vähennysoikeuksia, osamaksuja ja rinnakkaisvakuutuksia.

Jotkut ihmiset ostavat lisävakuutuksen tai Medigapin yksityisvakuutuksen kautta maksamaankseen osan 20 prosentista. On 10 erilaista suunnitelmaa, jotka tarjoavat erilaisia kattavuusvaihtoehtoja.

Medigap maksaa vain Medicaren hyväksymistä tavaroista. Et voi ostaa Medigapia, jos sinulla on Medicare Advantage -suunnitelma. Medigap-suunnitelmissa ei ole verkkorajoituksia. Jos palveluntarjoaja hyväksyy toimeksiannon, hän hyväksyy Medigapin.

Jos menet palveluntarjoajan puolesta, joka hyväksyy Medicare-toimeksiannon, kun vaatimus on jätetty Medicarelle, saldo voidaan maksaa Medigap-suunnitelmassasi. Muista näyttää Medigap-korttisi yhdessä Medicare-korttisi kanssa palveluntarjoajalle palvelun aikana.

Kun Medicare on maksanut osuutensa, loppusumma lähetetään Medigap-suunnitelmaan. Järjestelmä maksaa sitten kokonaan tai kokonaan suunnitelman eduista riippuen. Saat myös selityksen etuuksista (EOB), joista käy ilmi, miten ja milloin maksettiin.

Kuinka teet Medicaren korvausvaatimuksen?

Kuten aiemmin mainitsimme, on harvinaista, että joudut jättämään vaatimuksen, jos sinulla on alkuperäinen Medicare (osa A ja B) ja palveluntarjoaja on osallistuva tarjoaja.

Voit tarkastella jäljellä olevia korvausvaatimuksia tarkistamalla Medicare-yhteenvetoilmoituksen (postitetaan joka kolmas kuukausi) tai siirtymällä osoitteeseen MyMedicare.gov.

Lopullinen rivi

Original Medicare maksaa suurimman osan (80 prosenttia) osista A ja B katetut kulut, jos vierailet osallistuvassa palveluntarjoajassa, joka hyväksyy toimeksiannon. He hyväksyvät myös Medigapin, jos sinulla on lisäsuoja. Tässä tapauksessa joudut harvoin jättämään korvausvaatimuksen.

Voit seurata kaikkia vireillä olevia vaatimuksiasi tarkistamalla Medicare-yhteenvetoilmoituksen verkossa tai kun se tulee postitse.

Sinulla on yksi vuosi palvelusi päivästä, jona vaatimus voidaan jättää, jos palveluntarjoaja ei ole koskaan jättänyt sitä.

Joissain tapauksissa joudut joutumaan maksamaan palveluistasi ja tekemään korvausvaatimus. Prosessia on helppo seurata, ja apua on saatavana. Jos sinulla on kysyttävää, voit soittaa numeroon I-800-MEDICARE tai siirtyä valtion sairausvakuutusapuohjelmaan (SHIP).

Et jätä Medicare-hakemuslomakkeita, jos sinulla on Medicare Advantage-, Medigap- tai Medicare Part D -suunnitelmat. Medigap maksetaan, kun Medicare on ratkaistu vaatimus.

Medicare Advantage- ja D-osa-alueiden yksityisille suunnitelmille arkistoit suoraan suunnitelman mukana. On hyvä idea soittaa suunnitelmalle ja kysyä kuinka tehdä vaatimus.

Tällä verkkosivustolla olevat tiedot voivat auttaa sinua tekemään henkilökohtaisia päätöksiä vakuutuksesta, mutta niiden ei ole tarkoitus antaa neuvoja vakuutusten tai vakuutustuotteiden ostosta tai käytöstä. Healthline Media ei suorita vakuutusliiketoimintaa millään tavalla, eikä sillä ole toimilupaa vakuutusyhtiönä tai tuottajana millään Yhdysvaltojen lainkäyttöalueella. Healthline Media ei suosittele tai tue kolmansia osapuolia, jotka voivat harjoittaa vakuutusliiketoimintaa.